姓 名：
年 龄：
性 别：
先生
女士
民 族：
电 话：
电子邮件：
邮政编码:
通信地址:
初发时间：
部位：
可疑诱因：
自觉症状：
有痒
无痒
既往史：
外伤史
传染史
家族史：
家族中
曾患该病
治疗史：
有何要求：
发病部位：
1、头：
前额
面颊
下颏 腹：
上部
下部
2、颈：
前侧
后侧
左侧
右侧 臀：
左侧
右侧
3、胸：
上部
下部
左侧
右侧 下肢：
左
右
4、关节：
膝
脚
腕
肘
手腕 背：
上部
下部
备 注：